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Nesta terceira parte do nosso artigo "Quando as dores 'nas pernas' não são 'das pernas'"  vamos falar um pouco sobre as condições que podem causar dor nas pernas mas a origem está na pelve, com seu complexo emaranhado de músculos, nervos e vasos sanguíneos, e também as condições que podem realmente serem das pernas e que merecem a atenção no contexto clínico. Mais uma vez ressaltamos aqui que estas informações não necessariamente expressam o que pode estar acontecendo com você e não deve ser usado para auto-diagnóstico, ok?

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9. PELVE

Na entrada da pelve, um grande osteófito da pseudoartrose da vértebra de transição L5 pode comprimir a raiz do nervo L5. O ligamento lombossacral (47) se estende da vértebra L5 até a ala do sacro e forma o teto do túnel lombossacral através do qual a raiz do nervo L5 passa. A ossificação do ligamento lombossacral em combinação com os osteófitos da placa terminal do corpo vertebral inferior L5 pode afetar a raiz do nervo L5. (47) Uma fratura de estresse do sacro pode também promover dor nas nádegas, virilhas e coxas. (48) Também pode causar compressão direta ou uma neuropatia da raiz do nervo. (49) A fratura de estresse associada mais comumente é a do ramo ipsilateral, contralateral ou ambas púbicas. (50) Pode permanecer sem ser detectada nas radiografias simples durante meses, mas facilmente demonstrada nas imagens de Ressonância Nuclear Magnética com peso STIR e T2. (51) Somente a RNM identifica 99,2% das fraturas por estresse em comparação com 69% apenas com a tomografia computadorizada. (51) A ressonância magnética continua sendo a investigação de escolha nestes casos.

9.1. SACROILIÍTES

As sacroiliítes degenerativas podem causar dores nas nádegas, virilhas e coxas. (52) Um osteófito da articulação sacroilíaca que se estende anteriormente pode comprimir uma raiz nervosa. Qualquer tipo de sacroiliíte infecciosa (tuberculose, brucelose e piogênese) (53) e tumores de osso e tecido mole dentro e ao redor da articulação sacroilíaca pode dar dor em uma distribuição semelhante. (54) As espondiloartropatias soronegativas (espondilite anquilosante, artrite psoriática, artrite reativa e doença de Behçet) também devem ser consideradas. (55)

9.2. RADICULOPLEXOPATIAS LOMBOSSACRAS

Uma radiculoplexopatia lombossacral apresenta dor assimétrica nos membros inferiores, fraqueza, atrofia e parestesia (formigamentos). (56) Podem causar neuropatia radiculoplexa lombossacra:

• Diabetes
• polineuropatia inflamatória desmielinizante crônica, 
• doença do tecido conjuntivo, 
• Doença de Lyme, 
• sarcoidose, 
• HIV e 
• polirradiculopatia relacionada ao citomegalovírus. 56,57 

Os achados típicos da NEUROGRAFIA POR RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA são aumento da intensidade do sinal e aumento do nervo e embaçamento da gordura peri-fascicular nas seqüências de neurografia ponderada em T2 (58, 59) (longos tempos de eco, pulsos de saturação de radiofreqüência para suprimir os sinais dos vasos adjacentes e supressão de gordura seletiva de freqüência). (60, 61) Eletroneuromiografia (ENM), glicemia em jejum, taxa de sedimentação, fator reumatóide, anticorpos antinucleares, anticorpos antineutrófilos citoplasmáticos, antígeno nuclear extraível, HIV, (56) anticorpos séricos associados a distúrbios neurológicos (antineuronal, antiganglósido e anti-astrocitos) (62) e avaliação do LCR são algumas das investigações especiais de valor diagnóstico.

9.3. SÍNDROME DO MÚSCULO PIRIFORME

Na síndrome do músculo piriforme a hipertrofia, espasmo, contração ou inflamação do músculo piriforme pode comprimir o nervo isquiádico com dor em qualquer parte da distribuição do nervo isquiádico.

A precisão diagnóstica de uma grande variedade de testes clínicos (sensibilidade à palpação profunda sobre o piriforme, (63) sinal de Pace, (64) sinal de Freiberg, (65) teste FAIR [flexão-adução-rotação interna], (66) posição persistente do piriforme em rotação externa) permanece controversa. (67) O diagnóstico por imagem com uma RM da PELVE é baseado em ampliação do piriforme pela ressonância nuclear magnética e da NEUROGRAFIA por ressonância magnética. (59) Só a ampliação do piriforme tem uma especificidade de 66% e uma sensibilidade de 64%. Se além disso a ressonância magnética

A NEUROGRAFIA POR RNM demonstra um aumento da intensidade do sinal e ampliação do nervo isquiádico (Figura 21), a especificidade aumenta para 93% e a sensibilidade para 64%. (68)

9.4. EXTREMIDADE INFERIOR

A bursite trocantérica maior e a tendinite glútea média continuam sendo algumas das causas mais comuns de dor nas pernas em pacientes acima de 60 anos de idade.

Uma fratura de estresse do colo do fêmur, da área intertrocantérica e do fêmur proximal apresenta dor na virilha e na porção anterior da coxa proximal. As radiografias simples podem permanecer normais por um tempo considerável.

Uma ressonância magnética e uma cintilografia óssea são úteis nos estágios iniciais para confirmar o diagnóstico. Bursite e sinovite do íliopsoas (88) e iliopectineal (89) presentes podem levar a dor na virilha e na porção anterior da coxa proximal. Elas também podem dar paralisia e dor no nervo femoral. As mononeuropatias focais não-traumáticas podem apresentar sintomas indistinguíveis de uma hérnia discal lombar e incluir as seguintes condições:

• Neuropatias de compressão: Aguda, crônica e hereditária. 90
• Neuropatias infecciosas: Herpes zoster, doença de Lyme, síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), mononeuropatia da lepra, hepatite B e C, citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, várias infecções bacterianas. 11-15
• Neuropatias inflamatórias/vasculíticas: Síndrome de Churg-Strauss, poliangite microscópica, poliarterite nodosa clássica, granulomatose de Wegener, lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide, síndrome de Sjögren. 11-15
• Neuropatias relacionadas a drogas: Sulfonamidas, outros antibióticos, agentes anti-virais. 11-15
• Neuropatias metabólicas: Amiotrófia diabética, alcoólica e urêmica. 6-8
• Neuropatias paraneoplásicas: Vasculite paraneoplásica, neuropatia paraneoplásica sensorio-motora. 16,17
• Neuropatia por radiação. 90
• Tumores do nervo e da bainha nervosa. 90
• Hereditário: Polineuropatia amilóide familiar, (91) neuropatia de compressão hereditária. 90

As síndromes de encarceramento nervoso da extremidade inferior incluem as seguintes condições:

• As síndromes de aprisionamento ilio-hipogástrico (T12, L1), ilioinguinal (T12, L1) e genitofemoral (L1, 2) geralmente ocorrem após a cirurgia do baixo ventre. 92
• O encarceramento do nervo cutâneo lateral femoral (L2-4) também é conhecido como meralgia parestésica. Os sintomas incluem sensação de queimação na região anterior e lateral da coxa, formigamento e dormência. 92

9.4.1. Nervo Femoral

O nervo femoral (L2-4) é geralmente preso abaixo do ligamento inguinal onde se encontra próximo à cabeça femoral, a inserção do tendão do vasto intermédio, o tendão do psoas e a articulação do quadril e a cápsula da articulação do quadril. Tudo isso pode causar aprisionamento. (92) Outras causas de aprisionamento incluem calor metilmetacrilato durante a artroplastia total do quadril, procedimentos pélvicos que requerem uma flexão aguda, posicionamento abduzido e girado externamente, compressão por um feto em parto difícil, fraturas pélvicas e radiação. 92

9.4.2. Nervo Safeno

O nervo safeno (L3,4) é o ramo terminal e o mais longo do nervo femoral. Ele pode ficar preso ao perfurar o teto do canal adutor, por vasos femorais, bursite de pata anserina, operações de varizes e cirurgia medial do joelho. 92,93

9.4.3. Nervo Fibular

A neuropatia do nervo fibular comum é a mononeuropatia mais comum da extremidade inferior. Ela é mais comumente encarcerada, pois percorre a topografia lateral do colo da fíbula através de um túnel fibro-ósseo por:

• gessos apertados,
• cirurgia do joelho,
• osteófitos,
• cistos sinoviais ou gânglios e
• sentar-se em uma posição cruzada prolongada das pernas. 93-96

A MONONEUROPATIA DO NERVO FIBULAR á a condição MAIS COMUM de dor nas pernas, sendo este nervo o mais frequentemente encarcerado.

Exercícios repetitivos envolvendo inversão e pronação (por exemplo, corredores e ciclistas) esticam o nervo fibular comum contra o colo da fíbula e o arco fibroso do túnel fibular. 93 Muitos casos são de origem idiopática. 97

O nervo fibular profundo viaja no compartimento anterior da perna entre o extensor longo dos dedos e o tendão do extensor longo do hálux até chegar ao tornozelo onde se dirige sob o retináculo extensor para entrar no túnel anterior do tarso onde ocorre a maior parte dos encarceramentos, chamado de síndrome do túnel anterior do tarso com sintomas referentes ao dorso do pé. (98,99) O encarceramento é geralmente relacionado ao esporte. 93

O nervo fibular superficial percorre o compartimento ântero-lateral da perna até furar a fáscia profunda do compartimento lateral aproximadamente 10 a 15 cm acima do tornozelo, onde pode ficar preso. Isto é comumente visto em dançarinos nos quais o nervo pode ficar esticado durante a inversão plantar e lesões por flexão. 99,100

9.4.4. Nervo Tibial

A neuropatia de encarceramento proximal da tíbia é incomum, devido à localização profunda do nervo e à abundância do tecido muscular circundante. O encarceramento está normalmente relacionado a lesões que ocupam espaço na fossa poplítea, como tumores, cisto poplíteo, aneurisma de artéria poplítea e gânglios. 99

O encarceramento distal da tíbia geralmente ocorre no túnel do tarso, causando a Síndrome do Túnel do Tarso. O encarceramento pode ser causado por trauma (fratura, cirurgia e cicatrizes), lesão que ocupa espaço (tumor, gânglios, varizes e um músculo anômalo) e deformidades do pé.  99,101

9.4.5. Nervo Sural

O nervo sural corre distalmente entre as duas cabeças do gastrocnêmio sob a fáscia crural até perfurar a fáscia entre os terços médio e distal da panturrilha. A compressão do nervo por lesão em massa, tecido cicatricial, gânglio, trauma cirúrgico e tromboflebites tem sido relatada. A compressão extrínseca pode ocorrer a partir de botas de esqui apertadas ou de gesso. A fáscia crural pode atuar como um ponto de compressão ou fixação em atletas com estiramento do nervo. 92,102-104

9.4.6. Nervos plantares

Nos ramos distais do nervo tibial, a neuropatia do nervo plantar medial (pé de Jogger) pode se desenvolver devido a trauma repetitivo ao nervo enquanto se corre com o aumento do valgo do calcanhar e da pronação do pé. 99,105

O encarceramento do nervo calcâneo inferior, o primeiro ramo do nervo plantar lateral, muitas vezes se manifesta como dor no calcanhar (neuropatia Baxter). 99 

A neuropatia interdigital (neuroma de Morton) é causada por um nódulo fibrótico do nervo interdigital mais comumente no segundo e terceiro espaços intermetatarsal. Os pacientes apresentam dor, formigamento, dormência e parestesias no espaço da teia. 99,106

A neuropatia digital plantar propriamente dita (neuroma de Joplin) é uma neuropatia de aprisionamento do nervo digital plantar propriamente dita que é particularmente suscetível a traumas repetitivos. 99,107,108

O diagnóstico de uma neuropatia por encarceramento é baseado em um bom exame clínico, achados típicos de Eletroneuromiografia (ENM), NEUROGRAFIA por ressonância magnética, RNM de músculos, e investigações de sangue como mencionado na investigação das radiculoplexopatias lombossacras. A NEUROGRAFIA POR RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA inclui sinais de encarceramento do nervo, aumento da intensidade do sinal, alargamento do nervo, perda da aparência fascicular normal ou embaçamento da gordura perifascicular. 57 Os sinais indiretos de lesão nervosa são observados nos músculos inervados pelo nervo com um aumento da intensidade do sinal seguido de atrofia e substituição muscular gordurosa. 59,99

A dor na perna também pode ser causada por miosite ou miopatia. A palpação do músculo pode revelar sensibilidade local que é mais pronunciada do que seria de esperar da compressão neurológica, inchaço e edema, atrofia ou hipertrofia e alterações sobrepostas da pele.

Um dos quatro padrões básicos de anormalidade pode estar presente na RM, ou seja, edema muscular com maior intensidade de sinal, atrofia muscular com aumento do conteúdo de gordura, massa dentro de um músculo ou de um músculo acessório. 109

A etiologia do edema muscular é a miopatia inflamatória (dermatomiosite, polimiosite e miosite corporal de inclusão), polimiosite, miosite na doença vascular do colágeno (artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, doença mista do tecido conjuntivo e síndrome de Sjögren), miosite por radiação, doença de Graves, miosite induzida por drogas (estatinas lipídicas, medicamentos anti-retrovirais), miosite por HIV, miosite por infecção (pacientes de alto risco incluem diabetes, pacientes imunocomprometidos, feridas penetrantes), polimiosite, fasciíte necrosante e sarcoidose. As fases de denervação incluem uma RM normal na fase aguda, edema misto e hipertrofia paradoxal na fase precoce subaguda, edema misto e atrofia na fase tardia subaguda e atrofia na fase crônica. 109

Dor nas pernas relacionada ao esporte 110 inclui fraturas de estresse tibial e fibular, 111 síndrome de estresse tibial medial, 112 síndrome do compartimento de esforço crônico, 113 tendinopatias, 114.115 síndromes de aprisionamento nervoso,116 síndromes vasculares 117.118 e miopatias. 119

Finalmente, a dor nas pernas pode estar associada a três condições neurológicas mal compreendidas, a saber:

• a SÍNDROME DA DOR COMPLEXA REGIONAL (120,121)
• a SÍNDROME DAS PERNAS INQUIETAS (122) e
• a síndrome das pernas dolorosas e dos dedos dos pés em movimento. (123)

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Dando seguimento, as dores nas pernas podem ter diversas etiologias que, não necessariamente, têm origem na coluna lombar ou sacral. Esta postagem relaciona uma longa lista de possibilidades plausíveis que podem esclarecer o motivo da dor nas pernas.

Lembre-se: esta lista não significa que possa ser o seu caso, necessariamente e não deve ser utilizada como amparo para o auto-diagnóstico, ok?

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3. COLUNA ESPINHAL

As condições da medula espinhal que devem ser excluídas na avaliação da dor nas pernas são:

• esclerose múltipla,18,19 
• doença dos neurônios motores, 21 
• mielite transversa, 22,23 
• syringomyelia, 24,25
  

Qualquer lesão situada na região posterior (compressão da substantia gelatinosa na ponta da coluna posterior) ou anterolateral (compressão do trato espino-talâmico lateral) (26) que ocupa espaço, por exemplo:

• hérnia de disco intervertebral, 27,28 
• tumor, 
• hematoma ou 
• abscesso. 

Também pode ser produzida uma lesão do tipo Brown-Sequard (tipo de lesão medular) atípica, com referência a dor e sensação térmica no lado comprometido e dor referida na outra perna. 27,29

4. CANAL CERVICAL E TORÁCICO ESPINHAL

Qualquer lesão posterior ou ântero-lateral situada no espaço ocupado no canal espinhal cervical e torácico pode causar compressão no trato espino-talâmico lateral e substância gelatinosa na extremidade da coluna posterior da medula espinhal resultando em dor na perna na perna, por exemplo:

• hematoma, 
• abscesso, 
• tumores ósseos ou de tecido mole (como tendões e músculos, por exemplo), etc. 26-29

5. CONE MEDULAR

No cone medular, as raízes nervosas são posicionadas lateralmente à medula espinhal. Uma hérnia de disco parasagital ou qualquer outra lesão que ocupa espaço (por exemplo, tumores intradurais ou extradurais, hematoma, abscesso, tumores ósseos primários, metástases, etc.) pode, portanto, causar compressão das raízes nervosas com dor lombar ou nas pernas sem muita compressão na medula espinhal.

6. CANAL LOMBO-ESPINHAL

Em 1933, Baastrup 30 relatou a bursa interespinhosa (doença de Baastrup) como causa de dor nas pernas 31,32. A bursa pode se comunicar com um cisto epidural com compressão neurológica severa. 33 Na síndrome da articulação da faceta, a osteoartrose da articulação da faceta com um canal espinhal normal e o canal radicular do nervo pode dar dor nas nádegas e nas pernas 34,35. A hipertrofia das articulações da faceta dá estenose espinhal e dor na perna. Um cisto da articulação facetária pode comprimir a raiz do nervo com dor na perna. Com instabilidade rotacional superior ou inferior, as articulações da faceta podem girar no canal espinhal com compressão neurológica e dor na perna.

Na espondilolistese degenerativa, o corpo vertebral e as articulações inferiores da faceta se deslocam anteriormente. As articulações da face inferior se movem para frente e comprimem o saco dural e as raízes nervosas contra o aspecto posterior do corpo vertebral cranial. Se as radiografias de flexão demonstrarem instabilidade sobreposta com posterior translação anterior das articulações da face inferior na posição flexionada, a compressão sobre o saco dural é agravada significativamente.

Esta compressão dinâmica sobre o saco dural não é demonstrada na ressonância magnética e só pode ser apreciada nas radiografias de esforço. Qualquer lesão que ocupa espaço no canal lombar pode causar dor na perna, por exemplo, herniação ou sequestro de disco intervertebral, tecido mole ou tumores ósseos, hematoma, etc.

7. CANAL RADICULAR DO NERVO LOMBAR

Dentro do canal radicular do nervo, a articulação da faceta pode dar dor na perna com uma combinação de perda da altura do disco e subluxação posterior quando o processo articular superior se move para cima e para frente e pode colidir a raiz nervosa contra o pedículo ou o aspecto posterior do corpo vertebral, especialmente a placa terminal inferior. 

Em osteófitos espondilóticos da articulação da face superior ou da placa terminal vertebral inferior posterior podem comprimir a raiz do nervo. A subluxação anterior da vértebra em espondilolistese degenerativa pode estar associada à hipertrofia da articulação da faceta superior com extensão da articulação da faceta superior no canal radicular do nervo com compressão da raiz do nervo e conseqüente dor na perna. Qualquer lesão da raiz nervosa, por exemplo, um cisto da raiz nervosa ou tumor da raiz nervosa, deve ser considerada. Os tumores benignos da raiz nervosa mais comuns são:

• os schwannomas,
• neurofibromas 36
• hemangioblastomas

menos comuns são: 37,38

• linfomas não-Hodgkin. 39

Os tumores da bainha nervosa podem ter origem na posição intradural ou extradural. 40

Os tumores malignos das bainhas nervosas periféricas são agrupados pela Organização Mundial da Saúde como MPNST e incluem terminologia anterior como:

• neurilemomas malignos,
• sarcoma neurogênico e
• neurofibrossarcoma. 41

Na espondilolistese ístmica, o canal radicular do nervo é estreitado pela combinação de hipertrofia interarticular do disco e do pars. O pedículo se move para baixo e pode comprimir a raiz nervosa na perda completa da altura do disco em combinação com espondilolistese e escoliose degenerativa. A hérnia de disco intervertebral no canal radicular do nervo é a causa mais comum do estreitamento do canal radicular do nervo e da compressão neurológica. Uma anomalia na raiz do nervo pode ser facilmente confundida com um fragmento de disco com graves conseqüências. A anomalia mais comum é a raiz nervosa conjunta com duas raízes nervosas derivadas de uma bainha dural comum seguida por duas raízes nervosas em um forame. 42-44

8. ÁREA EXTRAFORAMINAL LOMBAR

Uma hérnia de disco lateral distante pode comprimir a raiz do nervo após ter deixado o canal radicular do nervo. O ligamento costotransversal estende-se do corpo vertebral ao processo transverso da mesma vértebra. 45 Pode aprisionar a raiz nervosa em subluxação rotatória em combinação com o estreitamento completo do espaço discal.

A doença do MÚSCULO PSOAS, por exemplo, abscesso, hematoma, tumor ou qualquer outra lesão que ocupa espaço, pode comprimir a raiz do nervo em seu curso através do psoas. 46 Em espondilolistese com estreitamento severo do espaço discal, a raiz do nervo L5 pode ser colidida entre o processo transversal L5 e o ala do sacro. Isto também pode ocorrer em escoliose degenerativa com inclinação de L5 e depressão do processo transversal côncavo L5.

Aprenda mais na nossa próxima postagem!

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BIBLIOGRAFIA

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40. Gläsker S, Bertis A, Pagenstecher A, et al. Characterization of heamangioblastomas of the spinal nerves. Neurosurg. 2005;56:503-509.
41. Tsai MC. Non-Hodgkin’s B-cell lymphoma of a lumbar nerve root: A rare cause of lumbar radiculopathy. J Clin Neurosci. 2013;20:1029-31.
42. Jinnai T, Koyama T. Clinical characteristics of nerve sheath tumours: analysis of 149 cases. Neurosurg. 2005;56:510-15.
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47. Transfeldt EE, Robertson D, Bradford DS. Ligaments of the lumbosacral spine and their role in possible extraforaminal spinal nerve entrapment and tethering. J Spinal Disord. 1993;6:507-12.

A dor nas pernas é um sintoma normalmente reconhecido por ser causado por hérnias de disco lombares devido a compressão de nervos. E com frequência, quando o tratamento clínico falha, um grande número desses pacientes acaba sendo submetido a cirurgias da coluna lombar. A ressonância nuclear magnética (RNM) tem sido usada como base da investigação específica para confirmar o diagnóstico de uma hérnia de disco lombar. Entretanto, entre 38% e 52% dos indivíduos ASSINTOMÁTICOS demonstraram um abaulamento importante do disco intervertebral visto na ressonância magnética. 1,2

Ou seja: de 38% a 52% das pessoas com protusões/abaulamentos do disco intervertebral detectadas à ressonância magnética são completamente ASSINTOMÁTICAS!

Dada a alta prevalência desses achados, a descoberta por ressonância magnética de protusões/protuberâncias discais pode ser freqüentemente coincidente e a dor nas pernas pode ser causada por uma condição não relacionada a ela.  Por isso, é essencial a avaliação detalhada e considerar todos os fatores etiológicos possíveis ao se investigar as dores nas pernas!

Mas o que considerar como causa de dores nas pernas além da coluna?

O título deste texto pode parecer uma chacota ou brincadeira, mas infelizmente, o principal foco da maior parte dos médicos quando investigam dor lombar ou dores nas pernas é a coluna lombar. E não é por menos, a coluna lombar contém uma respeitável quantidade de motivos para causar dor.

Mas então, por que há pessoas que passam por diversos procedimentos invasivos ou cirúrgicos e permanecem com dor?

Esta é uma pergunta importante, pois uma boa parte das pessoas que estão lendo este texto agora já ouviram alguém (ou conhecido de alguém) dizer que passou por um procedimento cirúrgico da coluna devido a dor lombar ou dor do popular "ciático" e permaneceu tendo dores. Ou então, após o procedimento cirúrgico, apresentou melhora e depois voltou a doer novamente! Pois então, é por isso que o título deste texto diz "Quando as dores nas pernas não são 'das pernas'" !

Antes de mais nada, destaco aqui que este texto não deve ser uma forma de auto-diagnóstico! E muito menos como instrumento para se questionar condutas médicas. O objetivo aqui é mostrar que há um caminho para o diagnóstico que pode ser longo (ou não) e somente um médico capacitado pode conduzir este caminho. Isoladamente, a série de condições/doenças a seguir não necessariamente significará que seja o seu caso, caro leitor. Não se iluda! A investigação da dor lombar provém do conhecimento clínico, ortopédico, neurológico e vascular, não necessariamente nesta ordem, outrossim, aplicados simultaneamente e de forma individualizada a todos os portadores de dor crônica.

Pelo fato desta lista ser longa, dividiremos esta postagem em 3 partes!

Então vamos lá!

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1. CONDIÇÕES SISTÊMICAS

1.1. Neuropatia Metabólica

A doença dos nervos causada pelo Diabetes mellitus (chamada pelos médicos de Neuropatia Diabética) é a neuropatia metabólica mais comum. Sua forma mais frequente é a Polineuropatia Simétrica Distal que se manifesta como dor simétrica bilateral nas extremidades inferiores começando da planta dos pés e ascendendo em direção às coxas. 3,4

Outros subtipos incluem:

• Diabetes Proximal
• Neuropatias Truncal (do tronco)
  
• Neuropatia Cranial (da cabeça)
  
• Neuropatia Mediana
• Neuropatia Ulnar. 

A Neuropatia Diabética Autonômica afeta cada tecido, órgão e sistema em todo o corpo e está fortemente envolvida no desenvolvimento da ulceração no pé, chamada de Pé Diabético. 5

Uma apresentação menos comum do diabetes é a Amiotrofia Diabética 6 que  muito provavelmente é causada por uma vasculite com isquemia seguida de degeneração  neurológica (axonal e desmielinização). As principais características são:

• fraqueza de um único lado,
• fadiga/fraqueza e 
• dor - mais comumente nos quadríceps. 

Os sintomas da Amiotrofia Diabética mais tarde se espalham para o outro lado de forma assimétrica. 

Outras neuropatias metabólicas a se considerar são as Neuropatias Alcoólicas e Neuropatias Urêmicas. 7,8

1.2. Neuropatia Vasculítica

O principal motivo para as neuropatias vasculíticas (ou seja, as doenças dos nervos causadas por inflamação dos vasos sanguíneos) é o comprometimento dos pequenos e médios vasos do sistema nervoso periférico (9) com uma área de infarto no nervo, ou seja, uma área do nervo que não chega sangue com oxigênio e nutrientes. 10,11 Os sintomas mais frequentes são:

• dores graves localizadas na região do infarto
• dificuldade para locomoção
• dormência e
• parestesias (formigamentos). 

As Neuropatias Vasculíticas são classificadas em:

• vasculites primárias e 
• vasculites secundárias. 10 

A neuropatia vasculítica primária inclui:

• síndrome de Churg-Strauss, 
• poliangeíte microscópica
• a poliarterite nodosa clássica e 
• granulomatose de Wegener. 

A vasculite secundária ocorre como:

• uma complicação da doença do tecido conjuntivo como lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide e síndrome de Sjögren,
• infecções (hepatite B e C, vírus da imunodeficiência humana, doença de Lyme, citomegalovírus, vírus Herpes zoster e várias infecções bacterianas), 
• medicamentos (sulfonamidas, outros antibióticos e agentes antivirais) e 
• malignidades representando uma vasculite paraneoplásica. 11-15

Ou seja, uma longa lista para se investigar, não é mesmo?

1.3. Neuropatia Periférica Paraneoplásica

Além da vasculite paraneoplásica e do efeito local do tumor, as malignidades também podem causar uma Neuropatia Paraneoplásica sensório-motora que pode até ser mais debilitante do que o próprio câncer. 16 Explicamento de forma simples, "paraneoplásica" é toda condição ou doença que pode estar acontecendo no paciente que luta contra o câncer, mas que não necessariamente esteja sendo causada diretamente pelo tumor. A Neuropatia Paraneoplásica sensório-motora é uma condição que acomete nervos tanto sensitivos (que provêem a sensibilidade da pele, por exemplo) quanto motora (que permite o movimento). A detecção de anticorpos anti-neuronais e as alterações à eletroneuromiografia (ENM) ajudam a identificar a neuropatia como paraneoplásica. Uma miopatia (doença dos músculos) paraneoplásica também pode se desenvolver, o que pode causar dor nas pernas, por exemplo. 16,17

1.4. Oclusão vascular

A oclusão vascular pode imitar a claudicação neurogênica (termo dado a um dos sintomas da Estenose do Canal Lombar, doença que causa a compressão das estruturas nervosas localizadas dentro do canal vertebral da coluna lombar, que denominamos de "cauda equina". A claudicação impede o paciente de caminhar médios ou longos percursos, fazendo com que ele sinta a necessidade de parar e só depois continuar o trajeto, devido a dor, dormência e perda de força nas pernas. 

Os pulsos periféricos devem, portanto, ser palpados em cada exame de dor nas costas ou solicitar um estudo aprofundado por Termografia por Infravermelho que pode esclarecer com mais detalhes a possibilidade de se tratar de uma oclusão vascular. 

2. CÉREBRO

As causas de dor nas pernas relacionadas ao cérebro incluem:

• esclerose múltipla 18,19
• doença de Parkinson 20
• Doença do Neurônios Motor 21
• dor pós-AVC (acidente vascular cerebral) em hemorragias lentículo-capsulares 22 e
• lesões que ocupam espaço no cérebro.

Aprenda mais na nossa próxima postagem!

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BIBIOGRAFIA

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3. Pasnoor M, Dimachkie MM, Kluding P, et al. Diabetic neuropathy part 1: overview and symmetric phenotypes. Neurol Clin. 2013;31(2):425-45.
4. Pasnoor M, Dimachkie MM, Barohn RJ. Diabetic neuropathy part 2: proximal and asymmetric phenotypes. Neurol Clin. 2013:31(2):447-62.
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11. Collins MP, Periquet MI. Nonsystemic vasculitic neuropathy. Curr Opin Neurol. 2004;17:587-98.
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A dor crônica é comumente definida como qualquer dor que dura mais de 12 semanas. Enquanto a dor aguda é a sensação normal que nos alerta para uma lesão ou doença, a dor crônica é aquela que persiste, geralmente por meses ou anos. Nas quase duas décadas acompanhando pacientes com Dor Crônica, era comum receber pacientes com 10, 20 e até 40 anos de dor persistente pelos mais variados motivos. Em sua grande maioria, foi comum escutar do paciente "Doutor, o senhor é minha última esperança!". Tal assertiva espantosa costuma ter origem em inúmeras abordagens pregressas feitas por especialistas de outras áreas, em sua maioria, ineficientes ou, ainda pior, com posturas de menosprezo pelo sintoma referido pelo doente. No entanto, a não adesão ao tratamento é um fator importante à não-eficiência do manejo da dor crônica, desabonando diversos profissionais pelo insucesso terapêutico. Os motivos são diversos, desde expectativas elevadas de controle da dor até incapacidade financeira para adquirir os medicamentos.

Porém, infelizmente, a dor crônica segue subdiagnosticada e subtratada. 

A dor crônica pode afetar até oito em cada 10 adultos. Pode ser causada por lesão musculoesquelética (envolvendo ossos, músculos ou articulações), disfunção do sistema nervoso, doenças crônicas e distúrbios autoimunes (Raffaeli & Arnaudo, 2017)

Aqui estão algumas das causas mais comuns que afetam os adultos americanos atualmente:

Dor Crônica nas Costas

Segundo pesquisas da Universidade da Carolina do Norte em Chapel Hill, nada menos que 84% dos adultos nos EUA terão dores crônicas nas costas em algum momento de suas vidas. Frequentemente ocorrendo na região lombar, a dor pode ser causada por uma lesão ou desenvolver-se progressivamente devido a artrite, osteoporose ou desgaste normal/natural osteomuscular (Freberger et al., 2009).

A dor nas costas tornou-se uma epidemia nos EUA e é hoje uma das principais causas de incapacidade e perda de produtividade no local de trabalho. As causas comuns de dores crônicas nas costas incluem:

• Estenose (diminuição do calibre) envolvendo o estreitamento do canal espinhal e compressão dos nervos;
• Listeses vertebrais ou abaulamentos discais;
• Fraturas por compressão (fraturas patológicas) comumente associadas à osteoporose;
• Lesões dos tecidos moles causadas por tensão ou trauma nos músculos, ligamentos ou tendões das costas;
• Fraturas da coluna vertebral;
• Deformidades estruturais tais como escoliose (a curvatura lateral anormal da coluna vertebral) ou lordose (a curvatura interna excessiva da parte inferior das costas)

Dores de cabeça crônicas

Cerca de 50% da população adulta irá relatar dores de cabeça durante um ano, enquanto mais de 90% irá relatar um histórico vitalício de dores de cabeça. Uma dor de cabeça crônica é aquela que ocorre por pelo menos 15 dias por mês durante não menos do que três meses consecutivos (Jensen & Stovner, 2008). Os tipos mais comuns de dores de cabeça crônicas são:

• Dores de cabeça crônicas tensionais causadas por estresse, fadiga ou sono não restaurador;
• Dores de cabeça de tensão ocular causadas quando os músculos oculares ficam tensos;
• Enxaquecas causadas por estímulos do sistema nervoso ou irregularidades hormonais;
• Dores de cabeça de grupo causadas pelo aumento dos vasos sanguíneos na cabeça.

Dor Crônica nas Articulações

A dor articular é um dos principais tipos de dor crônica entre adultos, normalmente causada por lesão, infecção ou avanço da idade. De acordo com um relatório da U.S. Bone and Joint Initiative, a artrite é a causa mais comum, afetando mais de 51 milhões de americanos (ou aproximadamente um em cada dois adultos) (Yawn et al, 2009).

Alguns dos tipos mais comuns de dor crônica nas articulações são:

• Artrite reumatóide, um distúrbio auto-imune que causa inchaço nos espaços articulares;
• Osteoartrite, comum em idosos e que geralmente afeta as articulações maiores;
• Lesões por movimentos repetitivos, comuns em atletas e pessoas que realizam atividades físicas repetitivas;
• Bursite causada pelo inchaço dos sacos cheios de líquido que amortecem as articulações;
• Tendinite causada pela inflamação dos tendões das articulações.

Dor Neuropática

A dor neural crônica (neuropática) afeta um em cada 10 americanos, de acordo com um estudo da Escola de Medicina da Clínica Mayo. Isso geralmente acontece quando os nervos são comprimidos, danificados ou expostos a drogas que tiram seu revestimento exterior protetor (chamado de bainha de mielina), entre outros motivos (U.S. Bone and Joint Initiative, 2012).

Alguns dos exemplos mais comuns de dor neuropática crônica são:

• Neuropatia diabética, muitas vezes ocorrendo nas mãos ou nos pés;
• Ciática, tipicamente causada pela compressão nervosa que desencadeia uma dor de tiro na perna;
• Síndrome do túnel do carpo, comumente associada a movimentos repetitivos;
• Neuralgia pós-herpética, um tipo de dor crônica que persiste após um surto de herpes zóster;
• Neuralgia do trigêmeo, causada por lesão do nervo trigêmeo da face
  
  

Referências

Raffaeli W, Arnaudo E. Pain as a disease: an overview. J Pain Res. 2017;10:2003–2008. Published 2017 Aug 21. doi:10.2147/JPR.S138864

Freberger, J.; Holmes, G.; and Agar, R. "The Rising Prevalence of Chronic Low Back Pain." Arch Intern Med. 2009; 169(3):251-58. DOI: 10.1001/archinternmed.2008.543.

Jensen, R. and Stovner, L. "Epidemiology and Comorbidity of Headache". Lancet Neurol. 2008;7:354–61. DOI: 10.1016/S1474-4422(08)70062-0.

Yawn, P.; Wollen, P.; Weingarten, T. et al. "The Prevalence of Neuropathic Pain: Clinical Evaluation Compared With Screening Tools in a Community Population." Pain Med. 2009; 10(3):586-93. DOI: 10.1111/j.1526-4637.2009.00588.x.

U.S. Bone and Joint Initiative. (2012) The Impact of Musculoskeletal Disorders on Americans — Opportunities for Action (Third Edition). Rosemont, Illinois: U.S. Bone and Joint Initiative. ISBN 978-0-9963091-1-0.